打破信息不对称，防止医保基金流失_湾区律师网

打破信息不对称，防止医保基金流失

2023-11-22 10:27:42  浏览：958  来源：法治网
“涉医保基金追偿协作配合工作机制非常给力，让我们信息互通，更高效地开展各项工作，确保医保基金安全。”日前，湖北省枣阳市检察院检察官...

“涉医保基金追偿协作配合工作机制非常给力，让我们信息互通，更高效地开展各项工作，确保医保基金安全。”日前，湖北省枣阳市检察院检察官再次对该市医保局进行回访，医保局工作人员详细说明了该机制实施后的工作开展情况。

今年3月，枣阳市检察院通过该院建立的大数据监督模型发现线索，在一起机动车交通事故责任纠纷案中，法院在认定交通肇事者应当承担的赔偿数额时，将医保先行支付的医疗费予以扣除，在没有法定事由的情形下，减轻了交通肇事者的赔偿责任，属于责任认定错误。该院遂向枣阳市法院提出再审检察建议。

“医保基金先行支付，一般涉及人身损害赔偿侵权类纠纷，法院在审理该类案件时可能存在责任认定错误，进而造成医保基金流失。”枣阳市检察院副检察长方立中在线索分析研判会上表示，要对大数据监督模型梳理出的线索实行项目化管理，进一步分析研判线索的特征和规律，确定调查核实方向。

随后，该院检察官多次到法院调取诉讼卷宗，仔细查阅该类案件中医保报销数据及法院裁判情况。通过分析研判发现，被侵权人在就医时一般由医保基金先行支付。医保基金支付的医疗费是否应当由侵权人赔偿，法院存在两种裁判情形。针对裁判尺度不统一的问题，今年8月，该院以类案监督的形式向枣阳市法院发出社会治理检察建议，督促法院加强类案审判指导，统一裁判尺度，提高裁判质量。

“我们在调查中还发现，涉案当事人将应当由第三人承担的医疗费用纳入基本医保基金支付的范围，导致了‘一案双赔’的情况出现。”对此，该院向枣阳市医保局发出磋商函，督促其依法履行医保基金监管职责，加强对医保基金报销的审核力度，追回违规报销的医保基金。

收到磋商函后，枣阳市医保局高度重视，对发现的3起类似情况及时核查处置。截至目前，该局已督促其中1人退回报销金额，对拒不退回违规报销金额的2人以涉嫌诈骗罪向公安机关移送犯罪线索。

“法律虽赋予了社保机构追偿权，但社保机构和司法机关存在信息壁垒，无法及时了解信息，行使追偿权，有时也会出现被追偿人拒绝退还违规报销的医保费用的情况。”检察官回访相关单位时，工作人员提出了当前工作开展的难点。

为了从根源上解决问题，9月7日，枣阳市检察院联合该市法院、市医保局召开涉医保基金追偿协作配合工作机制座谈会，明确法院每月向医保局通报涉医保案件信息，医保局及时进行核实后，可以作为第三人参与诉讼，以此避免“一案双赔”。同时，三方就实现信息互通共享、强化涉医保基金民事行政监督、合力打击涉医保基金领域违法犯罪等达成共识，会签了《关于医疗保险基金追偿协作的工作机制》，通过外部联动和内部协作，实现医保基金监管效能最大化。（戴小巍　祝贺　王晨曦）

王博律师

高级合伙人 王博律师

广东华商律师事务所

☎电话：18938896818

知识产权，合同纠纷，经济纠纷，医疗纠纷，房产纠纷，公司风控，企业顾问等

 王博律师，武汉大学法学博士、博士后。曾任中南财经政法大学知识产权研究中心研究员，现任武汉大学知识产权与竞争法研究所研究员，广东华商律师事务所高级合伙人，南京理工大学法学院硕士生校外导师，汕头仲裁委仲裁员，佛山市知识产权侵权检验鉴定专家库专家等。

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