保险公司未尽职责致免赔情形出现能否拒赔_湾区律师网

保险公司未尽职责致免赔情形出现能否拒赔

2022-08-31 00:16:51  浏览：1120  来源：法律资讯网
【案情】 丁某在2012年12月被查出患有尿毒症，2013年3月，丁某的妻子到某保险公司投保“重大疾病保险”，被保险人为丁某。其中关于...

    【案情】

    丁某在2012年12月被查出患有尿毒症，2013年3月，丁某的妻子到某保险公司投保“重大疾病保险”，被保险人为丁某。其中关于投保人的告知义务的约定为：“保险公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知，如投保人故意不履行告知义务的，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，并不退还已交纳的保险费”。尿毒症属于合同规定的投保人应告知的一种疾病，保险公司可以据此拒赔或提高保费。2013年9月，丁某住院治疗，并向保险公司提出理赔申请，保险公司以投保人未尽如实告知义务为由，拒绝赔偿。丁某遂向法院提起诉讼。

    【分歧】

    本案的争议焦点为：保险公司能否以投保人未尽如实告知义务为由拒绝支付保险金？

    第一种意见认为：投保人已口头告知患病情况，保险公司未引起重视，未作提高保费或不予保险的表示，应视为放弃要求投保人履行如实告知义务，发生保险事故，应予赔偿。

    第二种意见认为：投保人未尽如实告知义务，按照保险合同约定，保险公司可以拒绝赔偿。

    【评析】

    笔者同意第一种意见。理由如下：

    我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。

    在人身保险合同中，被投保人的身体健康状况是一个重要投保因素，在签订合同之前，保险公司有权要求投保人提供诊断证明或体检报告等可证实身体健康的证明，以确定是否予以保险或提高保险费率，如果保险公司未积极作为，这说明保险公司存在失职行为，不能因此而归咎于投保人。本案中，保险公司“书面询问”并未询问被保险人有无患此免赔疾病情况，且当丁某妻子投保时口头告知丁某患病情况时，保险公司就应当及时履行审查职责，及时作提高保费或不予保险的意思表示，但保险公司怠于履行职责，应视为放弃要求投保人履行如实告知义务。发生保险事故后，保险公司应当按照合同约定予以理赔。

    （作者单位：河南省桐柏县人民法院）

王博律师

高级合伙人 王博律师

广东华商律师事务所

☎电话：18938896818

知识产权，合同纠纷，经济纠纷，医疗纠纷，房产纠纷，公司风控，企业顾问等

 曾任中南财经政法大学知识产权研究中心研究员、武汉市江汉区司法局副局长、民革江汉区工委副主委等。现任华商律师事务所高级合伙人、香港律师会登记备案律师、香港张嘉伟律师事务所中国法首席顾问，多地仲裁员。兼任：武汉大学研究员、研究生校外导师，西北政法大学客座教授、研究生校外导师，中南财经政法大学知识产权（学院）研究中心研究员，南京理工大学/江苏商标品牌研究中心研究员，暨南大学、深圳大学等高校法学院研究生校外导师，深圳市知识产权专家库专家，佛山市知识产权侵权检验鉴定专家库专家，秦皇岛市知识产权专家库专家等。 擅长：知识产权、婚姻继承、合同纠纷、公司事务等民商事业务争端解决及刑事辩护，尤其擅长各类刑民交叉等疑难复杂案件的诉讼业务，对重大疑难案件的解决方案具有丰富经验。

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